Handvatten voor zelfonderzoek bij calamiteiten en geweldsincidenten Wmo
I. Onderzoeksopzet/onderzoeksplan
1. Informatie over de calamiteit of geweldsincident
Noteer hier enkele gegevens over aanbieder en de gebeurtenis:
- Naam aanbieder
- Soort voorziening/werksoort
- Datum gebeurtenis
- Soort gebeurtenis
- Datum melding bij toezichthouder kwaliteit Wmo
- Datum melding bij IGJ of andere toezichthouder/inspectie met vermelding van contactgegevens De aanbieder dient, in het geval een cliënt naast zorg/ondersteuning op basis van de Wmo zorg/ondersteuning ontvangt op basis van een andere wet bijvoorbeeld Wlz, Zvw, ook melding te doen van de calamiteit/het geweldsincident bij de IGJ.
- Datum start zelfonderzoek.
2. De onderzoekscommissie
Omschrijf de samenstelling van de onderzoekscommissie:
- functie en achtergrond van de leden van de commissie;
- mate van betrokkenheid bij de gebeurtenis.
Toelichting
Een belangrijke voorwaarde voor elke calamiteitenonderzoeker (of leden van een onderzoekcommissie) is, dat deze onafhankelijk is. Dat wil zeggen dat de onderzoeker(s) geen enkele directe betrokkenheid heeft bij de calamiteit, de cliënt of de betrokken hulpverleners. Onafhankelijkheid ten opzichte van de gebeurtenis leidt tot goede analyse en beoordeling.
3. Informatie over de betrokken beroepskracht(en)
Noteer de gegevens van de betrokken beroepskrachten bij de gebeurtenis (geen persoonsgegevens):
- de functie van de betrokken beroepskracht(en);
- bevoegd- en bekwaamheid van betrokken beroepskracht(en) en een reflectie daarop, waaronder opleidingsniveau; De aanbieder kan volstaan met het benoemen van informatie over opleiding/ervaring/niveau (en waar uit dit blijkt/een reflectie hierop) van de beroepskrachten. In beginsel hoeft de aanbieder geen VOG’s, diploma’s of andere bewijsstukken aan te leveren.
- een beschrijving van de (eventuele) rol van de beroepskracht(en) bij de calamiteit of het geweldsincident.
4. Informatie over betrokken ketenpartners
Noteer de gegevens van de betrokken ketenpartners bij de gebeurtenis:
- namen van organisaties en adressen;
- de rol die de ketenpartners spelen in de aanloop tot en/of bij de gebeurtenis;
- indien geen sprake is van ketenpartners, vermeldt u dit ook.
5. Informatie over het cliëntenperspectief
Noteer wie zijn betrokken bij het zelfonderzoek:
- de cliënt;
- het sociale netwerk (relevante betrokkenen, zoals familie/vrienden/nabestaanden);
- mantelzorger
- indien geen betrokkenheid vanuit cliënt of het sociale netwerk, dan vermeldt u dit met een toelichting.
Toelichting
Het is belangrijk dat de cliënt en/of diens sociale netwerk betrokken is bij het zelfonderzoek. Dit kan bijdragen aan reconstructie van de gebeurtenis en het achterhalen van de zogenaamde basisoorzaken.
6. Geraadpleegde en onderzochte bronnen en wijze van raadpleging
Noteer welke bronnen u onderzocht, hoe deze zijn onderzocht en gebruikt voor het zelfonderzoek. Enkele voorbeelden van bronnen zijn:
- dossieronderzoek;
- interviews met betrokkenen (s/cliënten/familie/nabestaanden);
- reconstructie gebeurtenis (tijdslijn);
- bekijken beeldopnames;
- e-mails;
- raadplegen (externe) deskundigen.
Toelichting
Voor een zo compleet mogelijk beeld, is het van belang dat alle betrokkenen en alle relevante bronnen bij een calamiteit of geweldsincident worden geraadpleegd.
7. Geraadpleegde regels en normen
Noteer welke regels en normen u raadpleegde voor het zelfonderzoek. Enkele voorbeelden van regels en normen zijn:
- wetgeving;
- veldnormen;
- beleid;
- werkprocessen;
- protocollen;
- richtlijnen.
Toelichting
Het wordt aanbevolen dat de aanbieder een matrix opstelt waarin per fase van de gebeurtenis wordt aangegeven welke regels en normen zijn nageleefd of waar eventueel is afgeweken. De aanbieder somt alleen de van toepassing zijnde regels en normen op. Later, in de fase van analyse en conclusies, verwacht de toezichthouder een reflectie op de naleving van deze regels en normen en in hoeverre deze een rol hebben gespeeld bij het ontstaan van de gebeurtenis. Dit bevordert een systematische en transparante toetsing van de naleving.
8. Toegepaste analysemethodiek
Noteer welke analyse-methodiek u voor het zelfonderzoek hanteert of indien u geen specifieke methode hanteert. Enkele voorbeelden van analyse methodieken zijn:
- PRISMA/PRISMA-light;
- SIRE;
- Tripod;
- DAM.
Toelichting
Een analysemethode helpt bij het gestructureerd uitvoeren van het onderzoek en het formuleren van verbetermaatregelen.
II. Reconstructie
9. Feitelijke omschrijving en reconstructie en wat voorafging aan de gebeurtenis
Noteer of stel op:
- een feitelijke omschrijving van de gebeurtenis;
- een tijdslijn Hoe ver wordt teruggekeken in de tijd is afhankelijk van de casus en ligt in beginsel ter beoordeling bij de aanbieder om hierin een afweging te maken. of chronologische opsomming van feiten (feitenrelaas);
- een reconstructie van relevante gebeurtenissen voorafgaand en tijdens de calamiteit of het geweldsincident;
- een omschrijving van de handelingen en gepleegde interventies naar aanleiding van de calamiteit of het geweldsincident.
Verwerk hierin informatie over:
- de locatie, de voorziening, de context van de ondersteuning;
- hoe het toezicht op de cliënt is georganiseerd;
- de communicatie en afstemming tussen de betrokken medewerkers onderling;
- de communicatie en afstemming tussen de betrokken ketenpartners en de betrokken beroepskracht(en).
Toelichting
In deze fase van het zelfonderzoek omschrijft u alleen feitelijkheden. Dit vormt de basis van de uiteindelijke analyse. Analyse en conclusies volgen later in het rapport.
10. Relevante informatie over de cliënt
Noteer relevante informatie over de cliënt:
- de doelen uit het zorgplan/ondersteuningsplan De 10 gemeenten/de 3 inkoopverbanden hanteren verschillende benamingen voor het plan. ;
- de indicatie Niet voor alle voorzieningen wordt een indicatie afgegeven, denk hier bijvoorbeeld aan een algemene voorziening of een maatschappelijke opvang. . Indien er geen indicatie aanwezig is dan een beschrijving hoe de cliënt bij de voorziening terechtkwam;
- het verloop van de ondersteuning;
- informatie over risico-inschatting (maakte u gebruik van een risico-inventarisatie en taxatie, vermeld hier datum uitvoering en evaluatie data en de resultaten);
- voorgeschiedenis van incidenten en/of eerdere signalen (maakte u gebruik van een signaleringsplan, vermeld hier datum opstellen en evaluatie data);
- informatie over of de cliënt medicatie trouw is;
- cliënt-gerelateerde factoren die bijdroegen aan het ontstaan van de calamiteit/geweldsincident.
11. Het handelen na calamiteit of geweldsincident
Noteer hier welke stappen u ondernam na de gebeurtenis, te denken valt aan:
- wat is gedaan om de veiligheid van alle betrokkenen te waarborgen;
- nazorg aan cliënt/familie/nabestaanden en/of mede cliënten en/of beroepskracht(en);
- interne evaluatie;
- externe evaluatie;
- aangifte.
Noteer ook of u de resultaten van het zelfonderzoek deelt met cliënt/familie/ nabestaanden/ketenpartners.
III. Analyse en conclusies
12. Toetsing aan de regels en normen
Noteer of het handelen voorafgaand en tijdens de calamiteit overeenkwam met de regels en normen die op de casus van toepassing zijn (zie antwoord op vraag 7). Geef hierbij aan op welk moment hiervan afgeweken is en of daar een reden voor was.
13. Omschrijving van de basisoorzaken
Noteer na de analyse welke onderliggende (basis-)oorzaken mogelijk leidden tot de calamiteit of het geweldsincident. Maak hierbij onderscheid tussen cliënt-, organisatorische- (interne organisatie en/of externe organisatie zoals samenwerking met ketenpartners), technische- en beroepskracht(en)-basisoorzaken.
Toelichting
Het doel van de analyse is het in kaart brengen van de achterliggende oorzaken. Door de formulering van de basisoorzaken op verschillende niveaus kunnen de juiste conclusies worden getrokken. Dit leidt tot de formulering van verbetermaatregelen, die ervoor kunnen zorgen dat het risico op herhaling wordt verkleind.
Het betrekken van verschillende perspectieven
Bij het onderzoeken van de basisoorzaken is het belangrijk om verschillende perspectieven mee te nemen in de analyse. Dit helpt om een vollediger beeld te krijgen van de oorzaken en omstandigheden.
De volgende perspectieven kunnen hierbij relevant zijn:
- Cliëntperspectief: hoe heeft de cliënt het incident ervaren? Welke invloed had het op zijn of haar welzijn?
- Medewerkerperspectief: hoe hebben de betrokken medewerkers gehandeld? Waren er complicaties door werkomstandigheden of samenwerking?
- Organisatieperspectief: dit omvat zowel de interne organisatie (beleid, processen, interne afstemming) als externe samenwerking en afstemming en afspraken met ketenpartners.
- Technisch perspectief: welke technische factoren, zoals apparatuur of systemen, hebben mogelijk een rol gespeeld?
Door deze verschillende perspectieven te betrekken, kan de aanbieder een vollediger beeld vormen en effectievere verbetermaatregelen formuleren.
De toezichthouder toetst of:
- de basisoorzaken, gezien de reconstructie en analyse, logisch en navolgbaar zijn;
- of voldoende diep is doorgevraagd naar de achterliggende oorzaken;
- de oorzaken compleet zijn.
14. Relevante nevenbevindingen
Noteer eventuele relevante nevenbevindingen en tot welke verbeteringen dit leidt voor de organisatie.
Toelichting
Relevante nevenbevindingen dragen niet direct bij aan het ontstaan van de calamiteit of het geweldincident, maar zijn wel relevant in het kader van de kwaliteit van de ondersteuning dat deze worden verbeterd. Bijvoorbeeld, tijdens een zelfonderzoek kan blijken dat er verbeteringen nodig zijn in de communicatie tussen zorgverleners, ook al had dit niet direct invloed op het incident.
De toezichthouder verwacht dat de aanbieder verbeteringen naar aanleiding van relevante nevenbevindingen opneemt in het verbeterplan, deze doorvoert en hierop monitort.
15. Formulering van conclusies
Noteer de conclusies naar aanleiding van de analyse.
Toelichting
De toezichthouder toetst of de conclusies aansluiten bij de reconstructie en basisoorzaken.
IV. Verbetermaatregelen
16. Beschrijving van de te bereiken resultaten en verbetermaatregelen
Noteer de verbetermaatregelen en het beoogde resultaat om een soortgelijke gebeurtenis te voorkomen. Bespreek de resultaten intern, bijvoorbeeld met manager/organisatie breed/het team/betrokken beroepskracht(en) met de cliënt en/of familie/nabestaanden.
Toelichting
De toezichthouder toetst of:
- voor alle basisoorzaken een te bereiken resultaat met een verbetermaatregel is geformuleerd;
- voor alle eventuele relevante nevenbevindingen een te bereiken resultaat met een verbetermaatregel is geformuleerd;
- de te bereiken resultaten en verbetermaatregelen SMART SMART staat voor Specifiek, Meetbaar, Acceptabel, Realistisch, en Tijdgebonden. Het is een methode om duidelijke en haalbare doelstellingen te formuleren, zodat verbetermaatregelen effectief kunnen worden geïmplementeerd. De aanbieder kan er ook voor kiezen een vergelijkbare methode te gebruiken, zolang deze waarborgt dat doelen concreet en haalbaar worden gesteld. zijn geformuleerd;
- de te bereiken resultaten en verbetermaatregelen zijn opgenomen in een PDCA-cyclus of een andere vorm van structurele borging (waarbij zowel de implementatie van de maatregelen als het effect geëvalueerd worden);
- de te bereiken resultaten en verbetermaatregelen zijn besproken met de cliënt en/of diens eventuele familie/nabestaanden.
V. Reactie Raad van Bestuur
17. Bekrachtiging door het bestuur
De eindverantwoordelijke bestuurder geeft aan of en op welke wijze de beoogde resultaten worden behaald en welke verbetermaatregelen worden uitgevoerd, op welke wijze en binnen welke termijn.
De toezichthouder toetst of het bestuur:
- de resultaten van het zelfonderzoek onderschrijft;
- aangeeft welke maatregelen zij implementeert;
- onderbouwt indien het maatregelen niet overneemt/doorvoert.
Dit document als Pdf ontvangen?
U kunt dit document als Pdf per mail bij ons aanvragen.
Vraag de Pdf aan